Tanker om prioritering

Denne artikkelen er basert på et innlegg av Dr. Helge Bengtsson på intern utdannelsesdag , 4. september 1991.

Måten vi "normalt". ser på prioritering
Vi opplever i helsepolitikken et misforhold mellom muligheter og ressurser. Man kan teoretisk gjøre mer i helsevesenet enn vi praktisk kan gjøre med de tilgjengelige ressurser av kvalifisert personale og utstyr.
Dette er politikernes og helsepersonalets utgangspunkt når vi tenker prioritering. Vi må rangordne disposisjonene - vi må velge.
Det er ressurser - en pengesekk - som skal fordeles mellom forskjellige deler av helsevesenet.

Vi er utsatt for sykdommer som stort sett rammer oss blindt og tilfeldig og som må behandles med objektive heIseressurser. Det vil gjøre oss mer og mer friske og raske.

Vi tenker oss at det finnes riktige løsninger på prioriteringene så summen av "det gode" blir så stor som mulig. Hvis vi altså finner de riktige løsninger. Vi tenker oss at vi finner de mest "vonde" sykdomsgrupper som får mest ressurser. Vi finner løsninger på ressursfordelingen mellom forebyggelse og helbredelse, mellom by og land, mellom ung og gammel.

Vi tenker oss prioriteringer som gir økt effektivitet med riktig sykehusstørrelse, god rullerende planlegging og eventuell konkurranse innebygd i systemet for effektivitetens skyld.

Men finnes det en eller få gode løsninger på prioriteringer? Jeg tviler
Jeg tror at prioritering i helsevesenet vil være et speil av prioriteringene i livet.

Samfunnet vil i sine prioriteringer avspeile det dominerende menneskesyn som i vårt demokratiske land vil være det kollektive kulturelle midtpunkt. Likevel vil enkeltmenneskers livsforståelse være som en vifte med mange divergerende livssyn som kan ligge langt fra samfunnets menneskesyn og derfor ikke umiddelbart imøtekommes i et toppstyrt helsevesen.

Jeg tror at måten å få et mer pluralistisk helsevesen er å la brukerne som enkeltindivider få større innflytelse ved f.eks. å la en del av pengene følge pasienten, istedenfor som nå, at størstedelen av pengene følger institusjonene.

Jeg tror på et kontinuerlig samspill mellom brukerne (pasientene) og rammer som er gjort av politikerne og helsekyndige embetsmenn ut fra samfunnets tarv.

Sagt på en annen måte - finnes det en eller flere "riktige" løsninger i samfunnsoppbygningen? Jeg tviler
Vi - menneskene har alltid levd i samfunn hvor verdensbildet er opplevd som stort sett riktig.

Filosofene (skolastikerne) i middelalderen opplevde at deres system med "gudstanker" (den tids naturlover) og "engler" stort sett var riktig om enn ufullkomment - det var riktignok litt rettelser og forbedringer her og der som skulle til, men ellers var den politiske kirkestat stort sett riktig.

Den borgelige stat fra 1800-tallet f.eks. den preusiske stat ble opplevd som nesten fullkommen, og filosofer som Hegel formulerte verdensbildet - med noen forbedringer her og der - var man nære det riktige.

Også i vårt samfunns politiske og vitenskapelige verdensbilde er det en utbredt oppfattelse at vi stort sett tenker ti riktig.
Slik vil det nok alltid være - et samfunns konsensus om seg selv vil ha karakter av objektiv riktighet, inntil vi formulerer vår livs- og samfunnsforståelse på nytt.

Det er min tro at alle samfunnssyn som bygger på "objektivt riktige" dogmatiske helhetsoppfattelser noen årtier eller århundreder senere faller og erstattes med nye forståelser. Alle "totalitære" idealistiske oppfattelser, også i helsevesenet, ser jeg gjerne erstattet av "realistiske" brukerorienterte oppfattelser - kort sagt at vi beveger oss mot et mer pasientstyrt og pluralistisk helsevesen.

Forskjellige språk
Man kan også nærme seg "prioriteringen i helsevesenet" ved å se på vår bruk av språket.

Hvis vi forestiller oss en diskusjon om f.eks. utbygging av legehelsetjenesten i en kommune eller en sykehusavdeling i et fylke, så ville diskusjonene foregå på forskjellige språk som avslører sider av vår selvforståelse som folk.

Subjektivt vil jeg nevne fire språk:

1. Det økonomiske språk - hvor ord som økonomiske ressurser, budsjettrammer, stillingshjemler og økonomisk prioritering vil være honnørsord. I selve språkbruken tror jeg at det ligger en kollektiv "sannhet" om at livets "vonde" sider bekjempes best med penger.

2. Det emosjonelle språk har andre honnørsord som rettferdighet for min gruppe og mitt lokale samfunn - ord som kamp, motstand, samarbeide og solidaritet. Den kollektive "sannhet" i denne språkbruk er at det "vonde" i livet skal løses ved å kjempe for sine venner og bekjempe sine fiender.

3. Det teknisk naturvitenskapelige språk har honnørsord som objektiv, vitenskapelig, nøytral, riktig, gjennomtenkt og teknisk utvikling.

"Sannheten" i denne språkbruk er å løse livets "vonde" sider - ved gode gjennomtenkte og objektive løsninger - ved struktur.

4. Det spirituelle språk vil preges av honnørsord som livsverdier, kultur, selvutvikling, psykoterapi og livssyn.

I dette språket vil "sannheten" være at det "vonde" i livet skal møtes med utvikling og åndelig vekst.

Språket vil avsløre hvordan problemstillinger defineres. oppleves og forsøkes løst.

Vi snakker alle en blanding av disse fire språk som inneholder viktige "sannheter" for oss.

I den medisinske kultur snakker vi overveiende et teknisk og et spirituelt språk. Å resonnere helseproblemer i et overveiende emosjonelt eller økonomisk språk oppleves av oss ofte som nødvendig for å kunne kommunisere med politikerne og helseadministratorer - men vi liker det ikke.

De store prioriteringer blir gjort ubevisst gjennom valg av språk og tenkning innen den bevisste prioriteringsdiskusjon er påbegynt.

Til sist kunne man spørre - hva vil endre den helsepolitiske prioritering i morgendagens samfunn?
Helt subjektivt vil jeg nevne to områder som kan bli aktuelle:

1. Sykdomsbegrepet endrer seg hele tiden. Hva vi i dag betrakter som sykt vil kunne bli inkludert i det "normale" liv og omvendt - store deler av psykiatrien vil f.eks. kunne bli forandret slik som vi har sett for de psykisk utviklingshemmede.

Også i den somatiske medisin vil det kunne skje store forandringer i, hva vi opplever som variasjoner av det normale liv og hva vi kaller sykdom. Tenk f.eks. på fødsler, kunstig befruktning, smerter, kosmetiske operasjoner mm. Forholdet mellom hva vi kaller kroppslig og psykisk sykdom vil også kunne bli endret - tenk f.eks. på fibromyalgibegrepet, whipIashbegrepet, stress, tretthet mm.

Til syvende og sist handler det kanskje om hva vi opplever som vondt her i livet og på hvilken måte vi beskriver og behandler det "vonde".

2. Vår forståelse av livet som dødens motsetning kan undergå forandringer - og gjør det hele tiden. Det kan gi store forskyvninger i prioritering av pårørendes tid og tanker og også i den kollektive innsats for alvorlig syke og døende. F.eks. kan de bli mye mer alminnelig å være syk og dø hjemme, eller motsatt at flere døende behandles på institusjon.

Det er vanskelig å forutsi forandringene. De vil komme i samme takt som vi endrer vår kollektive livsforståelse som folk.

my box