Hva kjennetegner den private lege - hvilke tankemåter har hun/han?

Denne artikkelen er basert på et innlegg Dr. Helge Bengtsson holdt på møte hos praktikergruppen i Mossedistriktet, 19. september 1988.

Jeg vil forsøke å beskrive noen av de tanker og tradisjoner som danner grunnlaget for vårt arbeide som privatpraktiserende leger.
La meg begynne med en bekjennelse. Jeg føler at enhver objektiv beskrivelse av vår virkelighet, vårt daglige møte med pasientene, alltid vil bli ufullkomment. Jeg forsøker likevel.

Når vi tenker på oss selv som privatpraktiserende leger passerer en rekke bilder forbi. Bilder av den naturvitenskapelige medisiner, av sjelesørgeren, den trøstende og lyttende, av den helseøkonomiske rådgiver for pasienten og den helseøkonomiske forvalter av samfunnsmidler.

Vi er en del av samfunnet, og samfunnets kulturelle strømninger er en del av oss. La oss derfor kaste et blikk på noen av samfunnets kulturtrekk. Det er tre strømninger jeg vil nevne her:

1. Embedsmannskulturen. 2. Den kommersielle kultur. 3. Den åndelige - humanistiske kultur.
Disse tre kulturtrekk er ikke motsetninger. De finnes historisk sett både parallelt, som motsetninger og som kombinerte fenomener i vår samfunnsutvikling.

Først om embedsmånnskulturen. Historisk ser vi sentralstyringen via embedsmenn utvikle seg kraftig under eneveldet fra 16OO-tallet. Filosofien bak denne utvikling var en maktfilosofi - kontroll over landet - utvikle landet gjennom sentralstyring. På mange måter var dette en god utvikling av vårt land med oppbygging av justismyndighet, skolemyndigheter, helsemyndigheter spredt over landet de neste par hundre år.

Embedsmennene var ofte flinke folk med sine idealer. Etter demokratiets utvikling fra 1800-tallet, er det skjedd en kraftig utvikling av embedsmannsverket, med gradvis tilpasning til idealene som vi bekjenner oss til i dag: Om likestilling, geografisk og sosialt.

Den grunnleggende tese i embedsmannskulturen er: "Vi vet hva som er best for samfunnet og dets medlemmer" (og dette har sikkert ofte vært riktig). "Vi må ha mer styring og planlegging, så vi om nødvendig kan gjøre det gode med makt".

Den kommersielle kultur har sine røtter i handelen og industriens sterke vekst fra 1700 og 1800-tallet.
De kulturelle verdibærere er oftest representanter fra næringslivet. Filosofien er at økt produksjon er bra, avkastning av kapital er bra.
De fleste bifaller den enorme utvikling av næringslivet de siste to hundre år. De materielle godene er blitt flere. Politisk er det full støtte til utviklingen av materiell velferd.
Tesen i den kommersielle kultur er: "Jo større økonomisk effektivitet, desto bedre. Effektiviteten øker med konkurransen og med så få sentrale reguleringer som mulig".

Den åndelig - humanistiske kulturen har dype røtter i vårt samfunn. Først forvaltet av kirken, senere, fra 1500-tallet, også av lærde i skole og verdslig kultur.

Å sammenfatte en hovedtese for denne kultur er vanskelig, men kunne f.eks. være: "Å gi mennesker et åndelig - religiøst ståsted, eller å gi impulser til en religiøs - åndelig utvikling, og at dette er det viktigste i menneskers liv".

Helsevesenets utvikling i disse tre kulturer
Helsevesenets utvikling fra middelalderen skjedde på initiativ fra kirken. Å ta seg av syke var en nestekjærlig handling. Den religiøse - åndelige kulturs idealer preget synet på sykdom og lidelse. Hjelp til den syke besto av materiell hjelp og åndelig støtte til å bære sine lidelser. Selv om helsesektoren fra 1600-tallet og fremover ble overtatt mer og mer av det offentlige, har ideelle organisasjoner med en åndelig tradisjon drevet helseinstitusjoner helt til vår tid. Hos disse organisasjoner har sjelesorgen vært en viktig del i av helsetilbudet sammen med den medisinske hjelp.

Det offentlige har fra 1600-tallet dominert helsevesenet. Embedsmannstradisjonen er gjennom 300 år blitt kombinert med den naturvitenskapelige tradisjon. Det er blitt utviklet et offentlig helsevesen preget av gode em bedsmannsdyder og en naturvitenskapelig innstilling, som ingen tidligere kunne ha drømt om.

Det offentlige helsevesen vi har i dag er sentralstyrt med tilnærmet likhet for alle, og kroppslige lidelser avhjelpes med stor medisinsk viten og stor idealisme fra helepersonalet.

Helsetilbudet fra den kommersielle sektor er lite her i Norge. Vi har noen eksempler fra de siste 10 år, men ellers må vi til f.eks. England eller USA for å studere kommersielle helsetilbud.

Tesen er: Hvis det er en fordel for enkeltindividet å betale for å bli behandlet for en lidelse, så han f.eks. hurtigere kan komme tilbake til arbeidet, og det er en økonomisk fordel for en kommersiell helseinstitusjon å gi behandling, har begge parter glede av handelen. Markedsøkonomien sikrer effektiviteten i helsetilbudet. Ved siden av den medisinske målsetning finnes en økonomisk målsetning om effektivitet.

Dette er parallelt med den kommersielle kulturs økonomiske tese, som også har stor suksess ellers i samfunnet.

Den privatpraktiserende leges blandingskultur
Vi da?? Vi som er privatpraktiserende lege, hvor hører vi til?? Hvor har vi vårt ideologisk - kulturelle hjemsted?? Alle tre steder.

Trekk i vår tradisjon hører til den åndelig - religiøse kultur. Når vi er sjelesørgere, når vi lytter og trøster, når vi møter pasienten som menneske til menneske. Det skjer innenfor rammene av en åndelig - humanistisk tradisjon som er egen for oss, og som kjennes igjen i religiøse organisasjoners innstilling til å møte mennesker med sykdom.

Mange sider av vår virksomhet har karakter av embedsmannstradisjonen. Vi har funksjoner i attestskrivningen, vi vurderer pasientens bruk av institusjoner, vi har autorisasjonsplikt osv. Store deler av vår hverdag er preget av embedsmanntenkning, og i hele vår utdannelse og i vårt regelverk lærer vi oss embedsmannens dyder. Den naturvitenskapelige tenkning er sammenvevet med embedsmanntenkning, og dette lærer vi først på universitetet og deretter på sykehuset.

Våre kulturelle normer for å ha en naturvitenskapelig innstilling er så faste at vi nesten synes det å være uvitenskapelige er en større synd enn de fleste andre synder her i livet.

Økonomisk har vi trekk som delvis kan gjenfinnes i den kommersielle kultur. Hvis vi ikke disponerer vår tid på en effektiv måte, og ikke har respekt for pasienten, går det oss dårlig økonomisk. Vi har ikke den kommersielle sektors trekk av å skulle forrente kapital, eller at økonomien er det viktigste. Men vi får betaling for hvor mye arbeide vi gjør. Det er med til å gi en økonomisk effektiv forvaltning av ressursene.

Hvorfor er det en fordel med en blandingskultur?
Noen av dere vil sikkert spørre: "Hvorfor er det en fordel med flere dimensjoner, som vi privatpraktiserende leger har det i møtet med pasienten?" Spørsmålet er vanskelig å besvare, men jeg vil prøve:

Embedsmannskulturen er en god veileder for oss i møtet med pasienten. Det samme gjelder den naturvitenskapelige innstilling. Men overdimensjonerer vi disse innstillingene vil pasienten bli objektivisert. Enten som "brikke" i en samfunnsmodell, eller vi vil møte pasienten som en gallepasient, hjertepasient, hudpasient osv., og glemme mennesket vi møter.

Den kommersielle kultur kan være en god veileder for rasjonell bruk av ressurser. Men hvis den overdimensjoneres, vil også dette minske menneskemøtet. Det vil i stedet bli et møte med en rik eller en fattig pasient, hvor pasienten blir sett som "mer eller mindre betalende" og ikke som et helt menneske.

Den humanistiske tradisjon kan også gi en god veiledning for å møte pasienten. I kjærlighet og som medmenneske. Men blir dette den eneste dimensjon, vil vi som leger tape bakkekontakten. Det ville være en stor fare for at vi ble misjonerende og at nytten for pasienten ville minske. Jeg tror derfor på fordelen ved å møte pasienten i alle dimensjonene i vår blandingskultur:

Hvordan er den privatpraktiserende leges virkelighet sammenlignet med idealene?
Vi har altså en blandingskultur som privatpraktiserende leger. Delvis embeds menn, naturvitenskapelige medisinere, sjelesørgere og bedriftsledere.

Mange av dere vil sikker tenke at det der lyder vakkert, men at virkeligheten er mindre ideel. Og dere har rett.

Vi er ufullkomne. Vi er ufullkomne både i vår medisinsk - tekniske hjelp, i vårt møte med menneskers åndelige problemer, i vår helseøkonomiske rådgivning. Hvordan kan det være annerledes? Vi er mennesker. Ydmykt å erkjenne vår ufullkommenhet i møtet med pasienten er en av forutsetningene for "å møte" pasienten som medmenneske og i kjærlighet. Dette tilhører den humanistisk - åndelige kultur, som er en del av vår tradisjon. Ydmykheten, ufullkommenheten, nestekjærligheten finnes i liten grad i embedsmannskulturen eller den kommersielle kultur.

Når pasienten søker oss, vil dette møtet preges av mangfoldighet. Den ene gangen søker pasienten oss som embedsmenn for å få vite om sine rettigheter eller plikter, neste gang for å få et naturvitenskapelig svar eller behandling på et medisinsk problem, neste gang igjen som sjelesørger pga. livsproblemer. Dimensjonene er mangfoldige og har mange fasetter og kombinasjoner.

Et naturlig spørsmål er hvordan dette mangefasetterte begrep "den privatpraktiserende lege" er kommet til.

Det er ikke kommet plutselig over natten gjennom en beslutning. Det er vokst frem i et samspill mellom politikere, befolkning, trygdekasser og embedsmenn i helsesektoren. Den privatpraktiserende leges virksomhet og virkemåte er vokst frem gjennom flere generasjoners samspill av beslutninger.

Bør den privatpraktiserende leges blandingskultur endres?
Et annet spørsmål er om tilhørighetsfordelingen mellom embedsmannskulturen, den kommersielle kultur og den humanistiske kultur er den riktige?

Jeg tror endringer må skje hele tiden, og vi må selv være med på å endre og forbedre i takt med samfunnsutviklingen.

Jeg tror ikke det beriker debatten å nedsette utvalg av offentlige embedsmenn som skal vurdere om den privatpraktiserende leges embedsmannsdel skal økes, og om det skal skje på bekostning av røttene i den kommersielle kultur. Svaret er gitt på forhånd og tilfører debatten lite, selv om det kan ha maktmessig betydelse.

Jeg tror heller ikke det er meningsfullt kun å spørre næringslivspolitikere om den del som er knyttet til den kommersielle kultur, bedriftsdelen og servicedelen skal utvides på bekostning av embedsmannsdelen eller den humanistiske delen. Svaret er også der gitt på forhånd.

Fordelingen av våre oppgaver vil alltid avhenge av samfunnsforholdene omkring oss. La meg bare nevne som eksempel, forskjellen på å være privatpraktiserende lege i en kommune med sykehus, og i kommune hvor det er langt til sykehus. Eller at det nå i motsetning til tidligere er mange flere enpersons husstander, og hvor derfor omsorgs- og rådgivningsoppgaver som tidligere lå i familien, er overlatt til den privatpraktiserende lege.

Forandringene skjer hele tiden gradvis og organisk i vår rolle som leger i samfunnet.

Jeg tror at forandringene må skje gradvis i samspill mellom pasientorganisasjoner, politikere, helsekyndige embedsmenn, oss selv og pressen.

Vi er enkeltlegeinstitusjoner
Jeg vil til sist nevne et sosiologisk trekk som er karakteristisk for privatpraktiserende leger: Vi er enkeltmannsbedrifter, enkeltlegeinstitusjoner. Vårt forhold til pasientene er direkte og personlig.

På en kommersiell helseinstitusjon kan legene skifte. Pasientene har et forhold til institusjonen. Det samme gjelder offentlige helseinstitusjoner: Dette er ingen kritikk, men jeg konstaterer at heIseinstitusjonene ofte beveger seg i en dimensjon, og derfor primært har standardsvar og standardbehandlinger: Det oppleves derfor naturlig at legene skifter og at det personlige spiller mindre rolle.

Hos oss er det annerledes. Den privatpraktiserende lege "er" selve institusjonen, og forholdet til pasientene er direkte og personlig. Den privatpraktiserende lege blir ofte på samme sted i 30-40 år. Kort sagt til pensjonsalder. Det er dette som gjør den privatpraktiserende lege til en god forvalter av den humanistisk - åndelige arv og tradisjon.

La meg straks si at jeg kjenner flere unntagelser fra denne regelen. Jeg kjenner leger i kommersielle helseinstitusjoner og i offentlige institusjoner som er ypperlige forvaltere av den humanistiske tradisjon med et meget nært og personlig forhold til pasientene. Men disse er det neppe på grunn av institusjonene, men på grunn av en personlig utvikling og holdning i forhold til legearbeidet.

Helsevesenets mål og planlegging
Helsevesenets mål er "å hjelpe syke mennesker med deres lidelse". Samfunnet bruker store ressurser på helsevesenet. Derfor er det nødvendig med overordnet planlegging og styring. De økonomiske rammer må være styrt av helsekyndige embedsmenn og av våre politikere.

Menneskemøtet mellom pasient og lege kan kun styres på en god måte av nettopp pasienten og legen. Vi privatpraktiserende leger har i mange år fått samfunnets tillit til dette møte. Vi har hatt samfunnets tillit til at vi forvalter og forener samfunnets og pasientens interesser: Jeg tror det har vært en klok måte å gjøre det på. En detaljstyring for lege - pasientmøtet ville ha medført flere frustrasjoner og lidelser hos pasientene. Ved en detaljstyring ville en del av den kommersielle og humanistiske tradisjon gå tapt, og kravene til politikere fra pasienter og leger om å få flere teknisk - økonomiske ressurser ville øke kraftig. La meg skynde meg å si at det er bra med økte tekniske ressurser. Men hvis troen på at menneskers lidelser kan løses teknisk blir enerådende, så tror jeg ikke det er til gavn for pasientene.

La meg til slutt komme med et håp og et ønske. Vi har de siste 10 år sett en sterk økning av leger i privatpraksis i Norge, delvis planlagt av politikere, delvis kommet gjennom naturlig vekst, til gavn for befolkningen og samfunnet. Mitt håp er at denne gode utvikling må fortsette.

my box